필요 없는 백내장 수술을 유도하고 실손의료보험금을 노리며 허위 진단서를 발급했다며 보험사가 안과 병원을 상대로 손해배상 소송을 제기했지만, 법원은 1심에 이어 2심에서도 병원 측 손을 들어줬다. 법원은 의료기관이 진료비를 책정할 때 보험사의 손해 여부를 고려할 의무가 없으며, 해당 사안이 불법행위로 보기 어렵다고 판단했다.

서울중앙지방법원 제3-2민사부(재판장 김소영)는 A보험사가 서울 강남 소재 B안과 원장들을 상대로 제기한 손해배상 청구 소송 항소심에서 1심 판결을 유지하고 원고 항소를 기각했다고 지난달 16일 밝혔다.

A보험사는 B안과가 2020년 말부터 2021년 초까지 10여 명의 환자에게 다초점 인공수정체 삽입술을 시행하고, 실손보험금 청구를 유도했다고 주장했다. 특히 백내장 진단이 불분명한 ‘생내장’ 환자들에게 시력 교정 목적의 수술을 진행한 뒤, 이를 백내장 치료로 가장해 허위 진단서와 입원확인서를 발급해 보험금 수령을 유도했다는 것이다. 또한 B안과가 비급여 항목인 치료재료비를 과도하게 청구했다며 총 9600만 원의 손해배상을 요구했다.

하지만 1심 재판부는 보험사의 주장을 받아들이지 않았다. 법원은 “진료기록에 따르면 수술 전 검사와 진단이 이뤄졌고, 환자들은 실제로 수술을 받고 진료비를 납부한 정황이 확인됐다”며 허위 진단이나 보험사기를 입증할 충분한 증거가 없다고 판시했다. 또한 “검사 당시 영상자료가 남아있지 않다는 이유만으로 허위 진단으로 단정할 수는 없다”고 덧붙였다.

해당 사안은 형사 고소도 병행됐으나, 수사기관은 두 차례에 걸쳐 증거 불충분을 이유로 불송치 결정을 내렸다. 이 같은 수사 결과도 민사 재판에 영향을 미친 것으로 풀이된다.

1심 재판부는 “실손보험 혜택에 대한 설명이 있었다 하더라도, 환자에게 백내장 진단이 전혀 없었다는 점은 증명되지 않았다”며 “B안과 측의 책임을 인정하기 어렵다”고 판단했다.

2심에서도 결과는 같았다. A보험사는 항소심에서 “일부 환자는 실제로 입원하지 않았는데 입원한 것처럼 서류를 꾸몄다”고 주장했지만, 재판부는 “인공수정체 삽입술을 받은 이상, 허위 진료 내역을 작성했다고 보기 어렵고 실제 입원하지 않았다는 증거도 없다”며 이 주장을 기각했다.

비급여 항목의 진료비 책정에 대해서도 법원은 병원 측 손을 들어줬다. B안과가 청구한 인공수정체 비용은 480만 원대였고, 당시 서울 지역 평균 가격(160만~581만 원)에 부합하는 수준이었다. 재판부는 “과도하게 부풀렸다고 볼 수 없다”고 판단했다.

무엇보다 2심 재판부는 “의료기관이 비급여 진료 항목의 가격을 정할 때 보험사의 이익이나 손해를 고려해야 할 법적 의무는 없다”며 “실제 진료가 이뤄졌고, 이에 대한 진료비를 기준으로 보험금이 청구된 이상 이를 불법행위로 보기는 어렵다”고 명확히 밝혔다.

또한 “보험사가 주장하는 손해는 실손보험 계약 구조상 감내할 수 있는 범위의 손실”이라며 “B안과의 행위는 공동불법행위 요건에도 해당하지 않는다”고 판시했다.